Үндэсний аудитын газрын Аудитын удирдлагын менежер Б.Болормаатай ярилцлаа.

-Та бүхэн Эрүүл мэндийн даатгалын санхүүжилтийн тогтолцоонд гүйцэтгэлийн аудит хийсэн байна. Аудитаар ямар зөрчил илрэв, цаашдаа юуг анхаарч засах шаардлагатай байна вэ?

–УИХ-ын Төсвийн байнгын хорооны “Аудитын сэдэв батлах тухай” 2022 оны 09 дүгээр тогтоол, Монгол Улсын ерөнхий аудиторын 2023 оны А/03 дугаар тушаалаар баталсан “Төрийн аудитын байгууллагын 2023 оны гүйцэтгэлийн төлөвлөгөө”-г тус тус үндэслэн Үндэсний аудитын газраас “Эрүүл мэндийн даатгал, үр дүнд суурилсан санхүүжилтийн тогтолцоо, үр нөлөө” сэдвээр гүйцэтгэлийн аудитыг хийж, аудитын дүнд үндэслэн дүгнэлт,  зөвлөмж боловсрууллаа.

Аудитад эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцоо, үйл ажиллагааны үр дүн, төрөөс баримтлах бодлогын баримт бичгийн хэрэгжилт хангагдсан эсэх болон эрүүл мэндийн байгууллагаас даатгуулагчийн эрэлт, хэрэгцээ, шаардлагад  нийцсэн эрүүл мэндийн чанартай тусламж, үйлчилгээ үзүүлж байгаа эсэх асуудлыг хамрууллаа.

Аудитаар Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөл нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын үйл ажиллагааг үр дүнтэй удирдан зохион байгуулаагүй, эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуульд заасан чиг үүргээ зохих хэмжээнд хэрэгжүүлээгүй, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний багц, төлбөрийн хэмжээ, чанарын болон санхүүгийн хяналтын асуудлаар дүгнэлт, зөвлөмж гаргах үүрэг бүхий орон тооны бус техникийн хороог байгуулаагүй асуудал илэрсэн.

Мөн эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас эрүүл мэндийн даатгалын сангийн орлогыг 2022 онд 1,450.7 тэрбум төгрөгөөр төлөвлөсөн боловч 1,224.7 тэрбум төгрөгийн гүйцэтгэлтэй гарч,  226.0 тэрбум төгрөгөөр буюу 15.6 хувиар буурсан нь төсөвт байгууллага, аж ахуйн нэгж байгууллага болон ажилчдаас төлөх нийгмийн даатгалын шимтгэлийн орлогын бүрдүүлэлтийн хэмжээ, ажил олгогч, даатгуулагчдын тоог бодит бусаар төлөвлөсөнтэй холбоотой байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль болон Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2021 оны 02 дугаар тогтоолоор эрсдэлийн санг эрүүл мэндийн даатгалын сангийн төсвийн тухайн жилийн 8 хувьтай тэнцэх хэмжээгээр байгуулахаар заасан бөгөөд 2022 оны 1,450.7 тэрбум төгрөгийн орлогоос 116.0 тэрбум төгрөгийн эрсдэлийн сан байгуулахаас 40.0 тэрбум төгрөгийг төвлөрүүлсэн асуудал гарсан.

Аудитаар эрүүл мэндийн байгууллагууд даатгалын сангаас санхүүжилтээ бүрэн авч чадахгүйгээс тусламж, үйлчилгээ болон эм, эмнэлгийн хэрэгсэл худалдан авах боломжгүй байдалд хүрэх эрсдэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлж, холбогдох хууль, журамд нийцүүлэн эрсдэлийн санг байгуулах, зориулалтын дагуу зарцуулах нь зүйтэй гэсэн зөвлөмжийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт өгсөн.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас эрүүл мэндийн даатгалын сангийн эргэж төлөгдөх цэвэр зээл буюу Капитал банкнаас авах авлагыг 2022 онд 136.4 тэрбум төгрөгөөр баталсан боловч 7.3 тэрбум төгрөгийн авлагыг барагдуулж, 129.1 тэрбум төгрөгийг дутуу төвлөрүүлсэн байсан.

Түүнчлэн аудитаар Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас төрийн сангийн дансанд байршиж буй эрүүл мэндийн даатгалын сангийн чөлөөт үлдэгдэлд хүү тооцох асуудлыг Сангийн яамтай хамтран шийдвэрлэх ажлыг зохион байгуулаагүй зэрэг алдаа, зөрчлүүд илэрсэн.

-Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас эмнэлгүүдэд олгож байгаа санхүүжилтийн хэмжээ өмнөх онуудаасаа өссөөр иржээ. Санхүүжилт нь өсөхийн хэмжээгээр иргэдэд үзүүлэх үйлчилгээнд чанарын ахиц гарсан тал ажиглагдав уу?

 –Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төрийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагад 2018-2022 онд 300.1–1,749.3 тэрбум төгрөгийн санхүүжилтийг олгож, 2021 оны санхүүжилт өмнөх оныхоос 512.7 тэрбум төгрөгөөр буюу 41.6 хувиар, харин 2022 онд өмнөх оноос 1,339 тэрбум төгрөгөөр буюу 4.2 дахин нэмэгдсэн байна. Тухайлбал, улсын эмнэлэгт 2022 онд нийт 1,045.2 тэрбум төгрөгийн санхүүжилт олгосон нь 2021 онтой харьцуулахад 335.0 тэрбум төгрөгөөр буюу 47.2 хувиар өссөн, 2020 онтой харьцуулахад 777.0 тэрбум төгрөгөөр буюу 3.9 дахин нэмэгдсэн, мөн хувийн хэвшлийн эмнэлгүүдэд 2022 онд нийт 201.0 тэрбум төгрөгийн санхүүжилт олгосон нь 2021 онтой харьцуулахад 55.0 тэрбум төгрөгөөр буюу 37.7 хувиар өссөн, 2020 онтой харьцуулахад 141.0 тэрбум төгрөгөөр буюу 3.3 дахин нэмэгдсэн байна.

Эрүүл мэндийн байгууллагуудад 2021, 2022 онуудад олгосон нийт санхүүжилтийн 58 хувийг улсын эмнэлгүүдэд, 27 хувийг өрхийн эрүүл мэндийн төв, сумын эрүүл мэндийн төвүүдэд, 10 хувийг хувийн хэвшлийн эмнэлгүүдэд, үлдсэн 5 хувийг сувилалд тус тус олгосон бөгөөд санхүүжилтийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас эмнэлгийн тусламжийн бодит гүйцэтгэлийг үнэлэх замаар санхүүжүүлж буй нь иргэдэд чанар, хүртээмжтэй, санхүүгийн бэрхшээлгүй үйлчилгээг хүргэхээс гадна эмнэлгүүдийг чадавхыг дэмжих зорилготой байна.

Хэдийгээр эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгосон санхүүжилтийн хэмжээ өмнөх оноос өссөн боловч лавлагаа шатлалын эмнэлгээр үйлчлүүлж буй иргэдийн ачаалал буурахгүй байгаа нь анхан шатны эмнэлгүүдийн үйлчилгээний цар хүрээ хумигдах нөхцөл байдал үүсэх шалтгаан болж байна.

Анхан шатны тусламж, үйлчилгээг харьяалах эмнэлэгт чанар хүртээмжтэй үзүүлснээр үйлчилгээний гүйцэтгэл сайжирч, санхүүжилт нэмэгдэх бөгөөд улмаар лавлагаа шатлалын эмнэлгийн ачаалал, төвлөрлийг бууруулахаар байгаа боловч эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас үр дүнд суурилсан эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцооны хүрээнд өрх, сумын эрүүл мэндийн чадавхыг сайжруулах чиглэлээр  дорвитой арга хэмжээ авч ажиллаагүй байна.

Харин хувийн хэвшлийн эмнэлгүүд даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулан ажиллаж буй нийт эмнэлгийн 25 хувийг эзэлж ч иргэдэд үзүүлж буй тусламж, үйлчилгээгээр улсын эмнэлгүүдээс ачаалал багатай байна.

Иймд цаашид эрүүл мэндийн байгууллагын үйлчилгээний төрөл, чиглэл онцлог үйлчилгээний өртөг зардалтай уялдуулан оношийн хамааралтай бүлгийн тусламж, үйлчилгээний өртөг зардал, төлбөрийн хувь хэмжээ болон гүйцэтгэлийг хянах шалгуур үзүүлэлтэд өөрчлөлт оруулсны үндсэн дээр эмнэлгүүдийн ачаалал, төвлөрлийг тэнцүүлэх, иргэдийн оршин суугаа газар нутгаасаа үл хамааран эрүүл мэндийн тусламж  үйлчилгээг тэгш хүртээмжтэй авч чаддаг байх нөхцөл боломж, үйл ажиллагааг боловсронгуй болгох чиглэлээр оновчтой санал боловсруулж, санхүүжилтийн ялгааг арилгахад чиглэсэн ажлыг эрчимжүүлэх шаардлагатай байна.

-Аудитын шалгалтаар зарим хувийн эмнэлэг даатгалын санхүүжилтээр үзүүлдэг үйлчилгээгээ зогсоосон байсан нь илэрсэн байна. Энэ нь ЭМД-аас санхүүжилтээ авч чадахгүйгээс болж байна уу?

 –Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2021 оны 05, 2022 оны 07,  2022 оны 12 дугаар тогтоолоор баталсан “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-ын дагуу эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас эрүүл мэндийн байгууллагуудын тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлийг хянаж, санхүүжилтийг олгодог байна.

Дээрх журмыг үндэслэн Эрүүл  мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын  2021 оны А/98, 2022 оны А/139 дүгээр тушаалаар “Нэхэмжлэлийн хяналт хийх журам”-ыг баталж, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас эрүүл мэндийн тусламж үзүүлэх гэрээтэй ажиллаж буй эмнэлгүүдээс ирүүлсэн тусламж, үйлчилгээний зардлын нэхэмжлэлийг цахим сангийн болон эх олонлогийн, эмнэл зүйн гэсэн 3 аргачлалаар хянадаг.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас эмнэл зүйн шалгуур хангаагүй, анхан шатны баримт ирүүлээгүй, оношийн код ахиулах, хуурамч нэхэмжлэл ирүүлсэн зэрэг зөрчилтэй тусламж үйлчилгээний төлбөрийг хасаж, шалгуур хангасан гүйцэтгэлийг санхүүжүүлжээ. Тухайлбал: 2021, 2022 онд цахим программаар нийт 2,320.8 тэрбум төгрөг нэхэмжлэлийг хянаж, 238.5 тэрбум төгрөгийн зардал бүхий тусламж үйлчилгээний гүйцэтгэлийг шалгуурт харьцуулан хянасны үндсэн дээр хассан байна.

Эмнэл зүйн хасалт 2022 онд өмнөх оноос 156 хувь  буюу 26.5 тэрбум төгрөгөөр өссөн бол цахим хасалтын дүн өмнөх оноос 22 хувь буюу 19.8 тэрбум төгрөгөөр буурсан үзүүлэлттэй байна.

Цахим хяналтаар тусламж, үйлчилгээний давхардал зөрчлийг илрүүлдэг бол илэрсэн алдаа зөрчлийн дийлэнх хувийг гэрээнд тусгагдаагүй тусламж, үйлчилгээний зардлыг нэхэмжлэх, давхардуулсан эсвэл санхүүжилтийг тодорхой хувиар бууруулан санхүүжүүлэх зохицуулалттай холбоотой хасагдлууд эзэлсэн байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас тусламж үйлчилгээний гүйцэтгэлийг хянахдаа эх олонлогийн аргыг ашигласнаар түүвэрт хамрагдсан нэхэмжлэлд шалгуур хангаагүй алдаа илэрвэл нэхэмжлэлд хамрагдсан бусад тусламж, үйлчилгээнд илэрсэн алдааны хэмжээгээр хасалт ногдуулдаг хэлбэрийг 2022 оны 11 дүгээр сараас нэвтрүүлсэн байна. Тухайлбал, нэг оношийн хамааралтай бүлэг нь дотроо олон оношийг багтаадаг тул эх олонлогийг ашигладаг байна. Мөн 100 тусламж үйлчилгээнээс түүврээр 30 тохиолдлыг сонгож хянахад 15 нь алдаатай буюу 50 хувь хасагдалтай дүн гарсан бол үлдсэн 70 тохиолдлын 50 хувь буюу 35 тохиолдлыг тийм алдаатай гэж үзэж хасалт хийдэг байна.

Ийнхүү эх олонлогийн аргаар гүйцэтгэлийг хянаж, хасагдалтын хамрах хүрээг  Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын чанар, төлбөрийн хяналтад ашиглаж буй нэхэмжлэл хянах, түүвэрлэх, түүвэрлэсэн тохиолдлоос шаардлага хангаагүй тохиолдлыг эх олонлогт нь ноогдуулан төлбөрийн хасалт хийх үйл ажиллагааны талаар эрүүл мэндийн байгууллагын дунд маргаантай асуудлууд үүсдэг байна.

Иймд Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолоор баталсан “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-д заасан зарим шалгуурыг боловсронгуй болгох, тусламж, үйлчилгээний санхүүжилтийн ялгааг арилгахад шаардлагатай зарим өөрчлөлт оруулах ажлыг хэрэгжүүлэх шаардлага тулгарч байна.

 -Эрсдэлтэй банканд даатгуулагчдын мөнгийг байршуулж болохгүй шүү гэдэг анхааруулгыг өгсөөр байхад Чингис хаан банканд 30 гаруй тэрбум төгрөгийг байршуулж, эрсдэлд оруулсан гэдэг асуудал өнгөрсөн хугацаанд яригдсаар ирсэн. Энэ мөнгийг тус банкнаас татаж авч чадсан байсан уу?

 –Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2020 оны “Эрүүл мэндийн даатгалын сангийн чөлөөт үлдэгдлийг Төрийн сангийн нэгдсэн дансанд төвлөрүүлэх тухай” 08 дугаар тогтоолоор үйл ажиллагаа нь доголдсоны улмаас төлбөр түргэн гүйцэтгэх чадвар нь муудсан зарим арилжааны банкин дахь эрүүл мэндийн даатгалын сангийн харилцах дансанд байршиж байгаа мөнгөн хөрөнгийг Төрийн сангийн нэгдсэн дансанд татан төвлөрүүлэхийг Сангийн яам болон Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын дарга нарт даалгасан байна.

Үндэсний аудитын газраас эрүүл мэндийн даатгалын сангийн 2022 оны санхүүгийн тайланд хийсэн аудитаар Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь Монголбанкнаас тогтоосон үйл ажиллагааны зохистой харьцааны шалгуур үзүүлэлтийг хангаагүй Чингис хаан банканд байршиж буй 30.9 тэрбум төгрөгийн мөнгөн хөрөнгийн үлдэгдлийг даатгалын санд буцаан төвлөрүүлээгүй зөрчил илэрсэн. Мөн 2021 онд Чингис хаан банктай байгуулсан “Төлбөр тооцооны үүрэг хэсэгчлэн гүйцэтгэх тухай” гэрээний үүргийг бүрэн хангуулаагүй тул уг зөрчлийг арилгах талаар хугацаатай албан шаардлага хүргүүлсэн байсан.

Аудитаар Төрийн сангийн дансанд байршиж буй эрүүл мэндийн даатгалын сангийн мөнгөн хөрөнгийн чөлөөт үлдэгдэлд хүү тооцоогүй, сангийн хөрөнгийг эрсдэлээс хамгаалах нөхцөлийг бүрэн бүрдүүлээгүй зөрчил илэрсэн.

Иймд аудитаар Чингис хаан банканд байршуулсан эрүүл мэндийн даатгалын сангийн 30.9 тэрбум төгрөгийн мөнгөн хөрөнгийг эрсдлээс хамгаалах нөхцөлийг бүрдүүлэхэд чиглэсэн шийдвэрийг эрх бүхий байгууллагаас гаргуулан, хэрэгжилтийг хангуулан ажиллах талаар Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт зөвлөмж хүргүүлсэн.

 -Хувийн эмнэлгүүд  өндөр өртөгтэй, зардал багатай хөнгөн өвчтөнд үйлчилгээ үзүүлдэг бол улсын эмнэлэг нь хүнд өвчтөн хүлээн авч ачаалал үүрдэг гэдэг асуудал хөндөгддөг болсон. Энэ нь гүйцэтгэлээр санхүүжилт олгодог болсонтой холбоотой ч гэх нь бий.  Эмнэлгүүд гүйцэтгэлээр санхүүжилтээ авдаг болсноор гарч байгаа эерэг болон сөрөг үр дагаврууд юу байна вэ?

 –Эрүүл мэндийн байгууллагаас иргэдэд үзүүлж буй тусламж үйлчилгээний чанар хүртээмжийг хянах зорилгоор Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2021 оны 05, 2022 оны  12 дугаар тогтоолоор “Чанар төлбөрийн хяналтын журам”-ыг баталсан байна. Үүний дагуу эрүүл мэндийн байгууллагуудаас иргэдэд үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээг нийт 4124 шалгуурт нийцүүлэн хянасны үндсэн дээр санхүүжилтийг олгож байгаа ч эмнэлгүүдийн үйл ажиллагааны төрөл, чиглэл, онцлогоос хамааран зарим тусламж, үйлчилгээний шалгуур хангагдахгүйгээс зарим эмнэлэг санхүүжилтээ бүрэн авч чадаагүй байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай  гэрээ байгуулан ажиллаж буй эмнэлгүүд гүйцэтгэлээр санхүүжилтээ авдаг болсноор дараах хүндрэлүүд гардаг байна.  Тухайлбал:тусламж, үйлчилгээний чанарыг хянаж байгаа нь эрүүл мэндийн байгууллагын чанарын тусламж, үйлчилгээний шалгууртай нийцээгүй, зөвхөн анхан шатны баримтын бүрдүүлэлттэй холбоотой хяналт болж байгаа нь иргэдэд чанартай тусламж үзүүлж байгаа эсэхийг бүрэн нотлох боломжгүй байна.

Мөн Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын нэхэмжлэлийн хяналтын эмч нарын мэргэжлийн ур чадварыг дээшлүүлэх, эмнэл зүйн зохих мэдлэгтэй байх тал дээр сургалт зохион байгуулах, зарим онцлогтой тусламж, үйлчилгээг тавигдах шаардлагын талаар мэдлэг, мэдээллийг олгодог байх, зарим тохиолдолд эмч нар нэхэмжлэлийг хянахдаа хэт эмнэл зүйн бус хандлагаар өвчний түүх хянаж, хасдаг тохиолдлууд гарсан байна. Тухайлбал: Ходоодны өмөнгийн мэс заслын дараа хоол сойх эмчилгээг 5-7 хоног эмнэлгийн нөхцөлд ганцаарчилсан эрчимт эмчилгээнд, ханын хүчилтөрөгч эмчилгээтэй орчинд хийдэг бол эрчимт эмчилгээний заалтгүй гэсэн шалтгаанаар өвчний түүх, эмчилгээний зардлыг хассан нь тухай эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний санхүүжилтэд нөлөөлдөг байна.

Аудитаар зарим эрүүл мэндийн байгууллагуудын үйл ажиллагаатай танилцахад ажлын 8 цагт багтаан эмнэлгүүд хэвтэн эмчлүүлсэн хүний өвчний  түүх, оношилгоо шинжилгээний дүгнэлт, 13А маягт болон бусад тусламж, үйлчилгээний мэдээллийг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад илгээхэд хугацаа их шаарддаг тул дээрх баримтыг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад илгээж чадаагүй, эсвэл дутуу, хангалтгүй баримт бичгийг илгээсэн бол тухайн эмнэлгийн санхүүжилт хасагдах нөхцөл байдал бий болдог байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас цахимаар эмнэл зүйн шалгуурыг шалгах, өвчний түүхийг түүвэрлэхдээ тухайн сард хамгийн их хэвтсэн оношийн хамаарлын бүлгийг сонгон авч түүвэрлэгдсэн түүхээс хоолны заалт бичээгүй, эмнэлгээс гарахад зөвлөгөө дутуу өгсөн, шинжилгээ дутуу гэх шалтгаанаар тохиолдлын тоо, хүний өвчний түүхийг  хасахад тухайн оношийн  эх олонлогт нь харьцуулж хасаж байна гэсэн санал шүүмжлэлийг эмнэлгүүд гаргасан байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлөөс баталсан оношийн хамаарлын бүлгийн өртгийн судалгааг үе шаттай тогтмол хийж, өртгийн тооцооллыг үнэ ханшийн өсөлт, инфляц, цалин хөлсний нэмэгдэлтэй холбогдуулан тасралтгүй шинэчлэхгүй байгаагаас эрүүл мэндийн байгууллагууд алдагдалд орж, улмаар эмч, эмнэлгийн мэргэжилтний урамшуулал, цалин хөлсийг нэмэгдүүлэх нөхцөл бүрдэхгүй байх эрсдэл үүсэхээр байна.

Иргэд өөрийн тав тух, эрэлт хэрэгцээндээ нийцүүлэн эмнэлгээ сонгож үйлчлүүлэх, чанартай тусламж, үйлчилгээг чирэгдэлгүй авах зорилгоор хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагад ханддаг байна. Гэтэл  оношийн хамаарлын бүлгийн өртөг бага, алдагдал өндөр байдгаас иргэдээс зайлшгүй нэмэлт төлбөр авах нөхцөл байдлыг үүсгэдэг байна. “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-д заасан шалгуур үзүүлэлтүүд нь эмнэл зүйн удирдамж, заавар болон хувь хүний онцлог, өвчний илрэх шинж тэмдэг, тухайн хүнд нь тохируулсан эмчилгээний сонголтод өөрчлөлт оруулахтай уялдахгүй байгаа нь эмнэлгүүд олон улсын стандартад нийцсэн хагалгааны хэрэгсэл, хиймэл үе хийлгэх асуудлыг сонголтоор хэрэглэхийг хязгаарлах байдлыг бий болгодог байна.

Г.ХОРОЛ